Medicina basada en evidencias / Medicine based on evidences

La Medicina Basada en Evidencias (MBE) surge como una herramienta fundamental, reforzando la toma de decisiones en la práctica clínica, diaria y universal, para beneficio de los pacientes, en relación al diagnóstico, manejo y tratamiento, así como, para mejorar la calidad del médico. Se hace una revisión puntualizando los aspectos más importantes de la Medicina Basada en Evidencias.

Cáncer en el anciano / Neoplasm in the aged

Las personas viejas representan un grupo de crecimiento rápido y teniendo en cuenta que el cáncer aumenta conforme aumenta la edad, es prioridad, adoptar las medidas necesarias para la prevención y el manejo de cáncer en este grupo de edad. Se revisaron 1348 historias clínicas de mayores de 64 años, catalogadas como neoplasias malignas, durante el año 1990, según diagnóstico del Departamento de Estadística del INEN. Reunieron los criterios para evaluación 1196 historias. se estratificaron los pacientes en tres grupos de edad: 65-74, 75-84 y mayores de 84 años. Se determinó la frecuencia de neoplasia maligna previa y de una segunda neoplasia maligna. El promedio del grupo de edad fue 73.6 años. En el grupo total el sexo femenino fue el más frecuente 60 por ciento. El grupo de 65-74 representó el 59 por ciento, el grupo de 75-84 el 59 por ciento y el grupo de 85 o más años el 70 por ciento. las 10 neoplasias malignas máas frecuentes en el grupo total fueron: cuello uterino (12 por ciento), estómago (10.1 por ciento), piel (9.6 por ciento), mama (9.2 por ciento), pulmón (6.6 por ciento), próstata (5.5 por ciento), recto (5.5 por ciento), linfoma (3.1 por ciento), y páncreas (2.3 por ciento). Se hallaron 32 de 1196, (2.6 por ciento), pacientes con neoplasia maligna previa, 14 de 1196 (1.2 por ciento) simultánea y 6 de 115 pacientes (5.2 por ciento) con seguimiento durante cinco años tuvieron otra neoplasia maligna. Se hace necesario profundizar y concentrar todos los esfuerzos para mejorar la calidad de vida y seguimiento de este grupo de edad.

Adenocarcinoma de cuello uterino / Adenocarcinoma of uterine cervix. Study of 648 cases, NDNI

Objetivo: Evaluar características epidemiológicas , factores pronósticos y sobrevida del adenocarcinoma de cérvix. Diseño: Estudio retrospectivo de 648 pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de cérvix en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre 1985 a 1994. Resultados: El adenocarcinoma representó el 6,5 por ciento de todos los cánceres de cérvix. La media de edad fue 49 años (rango 19 a 89 años). La multiparidad se presentó en 89 por ciento. Se asoció a gestación en 1.6 por ciento de los casos. El síntoma más frecuente fue el sangrado vaginal anormal en 94 por ciento. La proporción de EC1 fue 11 por ciento, EC-II 50 por ciento, EC-III 36 por ciento y EC-IV 5 por ciento. El subtipo histológico más frecuente fue el adenocarcinoma escamoso (47.5 por ciento). La principal modalidad de tratamiento fue la radioterapia (90 por ciento) y la cirugía (4.8 por ciento), en especial para los estadios iniciales; la combinación de cirugía más radioterapia se usó en 3.9 por ciento de pacientes. La sobrevida global a 5 años fue 68.5 por ciento y a 10 años 62,6 por ciento, similares a los pacientes con carcinoma epidermoide. Conclusiones: los factores pronósticos más importantes fueron el estadio clínico, tamaño del tumor; subtipo histológico, grado histológico, no existiendo significancia estadística entre las modalidades de tratamiento para los estadios iniciales.

Comparative study of human papillomavirus DNA infection detected in cervical lavage and brushing specimens by polymerase chain reaction

El papilomavirus humano (PVH es considerado uno de los principales factores involucrados en la génesis del cáncer del cuello uterino. El ADN del PVH se detectó empleando la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) en 53 mujeres con citología previa de lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LEI) en célula cérvicovaginales obtenidas empleando el lavado cérvicovaginal y el escobillo cervical. En 35 mujeres (66.0 por ciento) los resultados fueron positivos con el método de lavado cervicovaginal, de las cuales sólo 18 de ellas fueron también positivas en las muestras obtenidas con escobillado. Ninguna de las mujeres tuvo ADN del PVH detectado en el escobillado sin haber sido detectado en el lavado cérvicovaginal. En el lavado encontramos 12 infecciones simples y 23 múltiples y en el escobillado detectamos 7 y 8 infecciones simples y múltiples respectivamente. El tipo viral mas frecuente en las muestras del lavado fue el PVH-18 (57.1 por ciento), y en las de escobillado el PVH-16 (93.3 por ciento). Comparando los resultados del lavado y escobillado ADN/PVH positivo con el diagnóstico citológico observamos mayor positividad con el método de lavado, así mismo con algunos factores epidemiológicos como la edad de inicio de la actividad sexual, poliandria y paridad se detectó también mayor positividad en las muestras de lavado. Concluimos que el lavado cérvicovaginal es un buen método de colección de células para detectar ADN del PVH en mujeres aparentemente sanas y para minimizar el sesgo en los estudio clínicos con el diagnóstico molecular.

Reflexiones sobre la historia Clínica / Clinic history reflexions

La historia clínica, es la expresión del acto médico, es la herramienta de rutina en la atención de pacientes. Es un documento médico legal de vital importancia y representa la síntesis de la patología, la práctica clínica y las condiciones organizativas del sistema asistencial de salud. Se revisan algunos aspectos relacionados con los cnceptos mas importantes de la historia clínica.

Estudio citogenetico simultaneo en cáncer de cuello uterino y en linfocitos de sangre periferica / I study simultaneous citogenetico in cancer of uterine neck and in linfocitos of outlying blood

Los estudios citogenéticos y genéticos moleculares han confirmado que en el desarrollo y la progresión de las neoplasias malignas están involucrados cambios del material genético. En el cáncer de cuello uterino se han descrito aberraciones en los cromosomas; en la literatura hay algunos reportes de alteraciones cromosómicas en el cariotopo de los linfocitos perifericos en pacientes con cáncer. El objetivo del presente trabajo fue estudiar simultaneamente el cariotipo de las células tumorales y linfocitos de sangre periférica en las pacientes con cáncer de cuello uterino. Se estudiarón 68 pacientes atendidas en el Departamento de Detección y diagnóstico del Instituto de Enfermedades Neoplásicas, desde mayo de 1993 hasta agosto de 1997. El estudio citogenético se efectuó de acuerdo a la metodología de Verma y Babu. Las alteraciones más frecuentes fueron a) estructurales a nivel del cromosoma 1 en el 36.76 por ciento y del cromosoma 3 en el 20.58 por ciento y b)numéricas mayores de 46 cromosomas (25 por ciento) y menores de 46 cromosomas (30.88 por ciento). Se observaron otras alteraciones como trisomía 19, monosomía del gonosoma X y dobles minutos. El cariotipo de los linfocitos de la sangre periférica fue normal en número, en estructura y distribución. Se hace hincapié en el hallazgo de que los 4 casos estudiados de adenocarcinoma tenían un número menor de 46 cromosomas en el cariotipo tumoral y se sugiere el estduio de una casuística mayor para ver si esta es una característica de este tipo tumoral. Se concluye que las alteraciones encontradas están de acuerdo en mucho a lo que ha sido descrito en la literatura y que debe estudiar un número mayor de casos tratando de correlacionar las alteraciones cromosómicas con la respuesta al tratamiento y el pronóstico igualmente si algunas alteraciones tienen correlación con el grado histólogico del tumor, y si los mismos cambios se ven tanto en las lesiones precursoras como en enfermedad avanzaa. También se sugiere estudiar el cariotipo de los linfocitos de la sangre de pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer y en pacientes con neoplasias múltiples.

Diagnóstico citológico colposcópico e histológico de la infección del cuello uterino por PVH / Colposcopic cytologic diagnosis and histologic of the infection of the PVH cervix uteri

La infección genital por papilomavirus humano (PVH), desempeña un rol importante en la génesis de lesiones pre-neoplásicas y del cáncer invasivo de cuello uterino. El estudio citomorfológico para el diagnóstico de infección del cuello uterino por papilomavirus humano (PVH), se viene utilizando en forma creciente en los últimos años, sin embargo, en nuestro medio, su valor diagnóstico no ha sido confirmado todavía por métodos más sensibles. El presente trabajo correlaciona la citología, colposcopía e histología con el estudio molecular del ADN viral, por el método de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Siete tipos virales fueron estudiados: 6, 11, 31, 33, 35, 16 y 18. Se estudiaron 150 mujeres con dos o más criterios citomorfológicos de infección por PVH. La detección del ADN por PCR fue 34.6 por ciento (52 mujeres). En 5 casos la tipificación fue negativa a los 7 tipos considerados. Los tipos de PVH de alto riesgo, 16 y/ó 18 se hallaron en 59.5 por ciento, los de bajo riesgo, 6 y/ó 11 en 59.5 por ciento y los PVH de mediano riesgo en 21.2 por ciento. El 44.6 por ciento de los casos tuvieron infección múltiple. La edad promedio fue 32 años, 42 casos (80.7 por ciento) correspondieron a la 3ra. y 4ta. décadas. La presencia simultánea de los signos clásicos, coilocitosis y disqueratosis tuvo mayor valor predictivo positivo por PCR, 45.4 por ciento (10/22). La positividad del ADN en las mujeres con imagen colposcópica anormal (ICA) fue 37.7 por ciento. El epitelio acetoblanco no brillante, ajustado con la superficie no plana y los criterios citológicos de disqueratosis y 3 signos no clásicos fueron los hallados más frecuentes sugestivos de infección por PVH, OR:6.6, IC:95 por ciento (1.36-50.6) p=0.03. La correlación del diagnóstico histológico de infección del PVH con el ADN+ en las mujeres con ICA fue 40.7 por ciento (31/76) y en las mujeres sin ICA 22.2 por ciento (2/9). En mujeres con ICA y microbiología positiva y negativa, la positividad del ADN fue de 36.3 por ciento y 42.8 por ciento, respectivamente. De 41 mujeres con ICA y con microbiología positiva a Cándida y/o Chlamydia 13 (31.7 por ciento) fueron ADNPVH. Las infecciones a gérmenes Gram positivo y Gram negativos (aerobios y anerobios), Chlamydia, Cándida y Trichomonas, no modificaron el valor predictivo positivo citológico, colposcópico e histológico.

La biopsia por aspiración en el diagnóstico preoperatorio de cáncer de mama / The biopsy for aspiration in the diagnosis preoperatorio of cancer of suckles

Se estudiaron 99 pacientes con indicación de hospitalización en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas smetidos a biopsias por aspiración con el diagnóstico preoperatorio de cáncer de mama, y tratamiento quirúrgico respectiv, entre marz y mayo de 1995. Fueron mujeres 98 por ciento y varones 2 por ciento. El 67 por ciento (66/99) tuvo diagnóstico final de cáncer de mama. La edad promedio fue 58 años, un rango de 31 a 84. Lesión en el 52 por ciento fue en el cuadrante supero externo de la mama derecha; 3 pacientes tuvieron tumor bilateral constituyendo la muestra de estudio en 102 lesiones. De 84 casos con tumor de consistencia sólida, el 73 por ciento fue cáncer. El 68 por ciento (64/94) el diagnóstico clinico fue positivo para cáncer, con una sensibilidad de 96 por ciento, especificidad de 7 por ciento y valor predictivo positivo de 72 por ciento. El diagnóstico de cáncer reportado en la mamografía fuew 71 por ciento (67/94); la sensibilidad fue 100 por ciento, la especificidad 15 por ciento y el valor predictivo positivo 74 por ciento. El 71 por ciento de las muestras mediante biopsia por aspiración fue cáncer, la sensibilidad fue 63 por ciento, la especificidas y el valor predictivo positivo fue 100 por ciento. El 60 por ciento(40/67) tuvo correlación positiva (clínico, mamográfico y citológico). No hubo falsos positivos en el estudio citológico; y la mamografía no mostró falsos negativos. la eficiencia de la biopsia por aspiración fue 73 por ciento. Este estudio nos confirma la importancia de la biopsia por aspiración en el manejo del paciente con neoplasia maligna.

Metástasis de primario no determinado / Metástasis of primary not certain

Se revisaron las historias clínicas de 227 pacientes, con diagnóstico de metástasis de rimerio no determinado, entre 1980 y 1993. Estas historias clínicas correspondieron a aquellos pacientes a los que a pesar de los exámenes solicitados nunca se halló el primario. El 42 por ciento (95/227) tenía estudio histológico realizado en otra institución. El 57 por ciento se presentó en el sexo femenino. La edad promedio fue 52 años. El 95 por ciento se observó en mayores de 35 años. El 26 por ciento (59/227) tenía antecedente de consumo de alcohol y tabaco, que predominó en hombres de 35 años ó mayores; el tipo histológico más frecuente fue adenocarcinoma. El tiempo de emfermedad fue 6 meses para ambos sexos. De los métodos no invasivos, la radiografía de tórax y la ecografía fueron los más solicitados; de los procedimientos invasivos la biopsia por aspiración y/o quirúrgica se efectúo en el 58 por ciento de los pacientes que acudieron al INEN sin diagnóstico. La localización múltiple (dos ó mas regiones anatómicas) se observó en el 71 por ciento, siendo la región infradiafragmática la mas frecuente. El tipo histológico correspondió a adenocarcinoma en el 39 por ciento (89/227), indiferenciado 35 por ciento, carcinoma 19 por ciento, carcinoma epidermoide 4 por ciento, sarcoma 2 por ciento y melanoma en menos de 1 por ciento. El 53 por ciento recibió algún tipo de tratamiento (quirúrgico, quimioterapia y/o radioterapia). La sobrevida fue menor de 6 meses en el 74 por ciento. Todos los pacientes tuvieron trabajo diagnóstico en búsqueda del primario sin resultados positivos ninguno de ellos tuvo estudio post-mortem.

Autoexamen de mama en pacientes con patología mamaria / Breast self-examination in patients with breast pathology

Se estudiaron 404 pacientes con patología mamaria atendidas en el Departamento de Detección y Diagnóstico del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas con la finalidad de conocer la frecuencia. Se encontró que tan sólo el 31.1 por ciento de la población estudiada practicaba este autoexamen. La patología mamaria en general fue encontrada en el 90 por ciento por la propia paciente. De este grupo sólo el 30.8 por ciento practicaba el autoexamen. El 31.5 por ciento de los pacientes con patología benigna y el 21.9 por ciento del grupo con neoplasia maligna tenía la costumbre de practicar el autoexamen de mama. Se halló que la mayoría de pacientes con neoplasia maligna de mama que practicaba el autoexamen (93.8 por ciento) tenía un tumor igual o mayor de 3 cm, lo que significa que es necesario reforzar la educación del autoexamen de mama en nuestra población